Dr. Rafael

O IMC COMO ESTRATÉGIA INADEQUADA NO DIAGNÓSTICO DE OBESIDADE

A Pesquisa de Orçamentos Familiares do Intituto Brasileiro de Geografia e Estatística - IBGE, realizada entre 2002 e 2003, revelou dados alarmantes sobre a questão obesidade e desnutrição no Brasil. Várias conclusões foram abstraídas relacionando o Índice de Massa Corporal (IMC) ao consumo de alimentos, renda familiar ou per capita, características regionais, idade, sexo, etc.

Nas últimas semanas, houve ampla divulgação destes resultados pela imprensa nacional e internacional, motivando críticas às políticas públicas de combate à fome, ao biótipo do Excelentíssimo Senhor Presidente da República do Brasil, aos padrões de beleza da mulher brasileira, além de evidenciar a necessidade de reorganização das estratégias de combate à obesidade e suas conseqüências à saúde.

O índice de 40% de brasileiros acima do peso ideal sem dúvida é alarmante e não há nenhuma dúvida em relação às suas causas e conseqüências, motivo pelo qual o autor deste artigo se absteve de comentar estes tópicos.

Segundo a Organização Mundial da Saúde, a obesidade é uma condição de acúmulo anormal ou excessivo de gordura no tecido adiposo, na medida que a saúde possa ser prejudicada (WHO, 2000). A Organização considera difícil medir a gordura corporal diretamente, portanto utiliza o IMC como indicador de obesidade ou sobrepeso.

O foco principal deste artigo é justamente a essência do método adotado pela OMS e pelo IBGE. A Pesquisa de Orçamentos Familiares do respeitado Instituto centralizou suas conclusões a partir do Índice de Massa Corporal - IMC, que estabelece uma relação matemática entre o peso corporal e a estatura ao quadrado. Trata-se de uma fórmula muito conhecida, amplamente utilizada nos consultórios de médicos e nutricionistas e muito divulgada em revistas, jornais e pesquisas científicas.

Quem não se pesou e mediu sua estatura corporal para saber se estava dentro dos padrões tido como normais ? Quem nunca viu aquela famosa tabela relacionando peso, idade e estatura corporal, colada nas balanças de farmácias, bem à altura dos olhos ? Quem não se aborreceu ou achou que havia alguma coisa errada naquela tabela ?

Para fundamentar a discussão, vamos recorrer à bibliografia científica existente sobre o Índice de Massa Corporal. Os índices corporais estabelecem uma relação entre duas medidas, uma no numerador e outra no denominador. A partir do resultado desta fração, pode-se classificar uma pessoa de acordo com as características às quais o índice se refere. Para um índice corporal ser realmente conclusivo, ele deve ser interpretado antropologicamente, ter sensibilidade suficiente para detectar a variação dentro da população de estudo e deve ser facilmente calculado. No entanto, o IMC possui em sua essência vários inconvenientes, que serão facilmente compreendidos no decorrer deste texto.

Historicamente, o Índice de Massa Corporal foi criado no século XIX, pelo astrônomo Lambert Adolphe Quetelet (1796-1874), considerado o "pai da antropometria humana" (estudo das medidas corporais). Motivado pela antropologia, Quetelet criou uma fórmula que dividia o peso corporal pela estatura ao quadrado (peso / estatura 2), com a finalidade de estudar a proporcionalidade entre os indivíduos. Através deste método, permitiu-se conhecer as diferenças corporais segundo a raça humana, a idade e o gênero.

Com a mesma finalidade, posteriormente outros índices foram criados, como os de:

______
- Livi (1898) = peso dividido pela raíz cúbica da estatura (peso / 3√estatura);

- Roher (1908) = peso dividido pela estatura elevada ao cubo (peso / estatura3).

Analisando as fórmulas acima, qualquer pessoa, mesmo sem muitos conhecimentos matemáticos, pode perceber que ora se utilizaram artifícios como a elevação da estatura ao quadrado ou ao cubo, ora sua raiz cúbica. Portanto, esta pessoa pode se perguntar:

- como o uso de diferentes índices que utilizam as mesmas medidas podem ser ter variações tão claras em suas fórmulas ?

- pode ter havido algum "engano" na criação ou na utilização destas fórmulas ?

A resposta para a última pergunta é SIM. Basicamente por dois motivos:

1. Não se sabe ao certo por que o Índice de Massa Corporal foi o "escolhido" e adotado pela comunidade científica e leiga. Permite-se especular que a causa tenha sido o pioneirismo em sua criação ou mesmo pela maior divulgação em relação aos outros índices. O fato é que o IMC é amplamente utilizado em pesquisas médicas, nutricionais e populacionais e aceito sem maiores discussões pela comunidade leiga.

No entanto, deve ser relembrado que Quetelet criou o IMC com motivações antropológicas. Jamais quis classificar o ser humano em relação aos padrões de peso (baixo peso, peso normal, pré-obesidade ou obesidade), como é amplamente divulgado no cotidiano ! Através de pesquisas posteriores, com metodologias e fundamentos questionáveis, estabeleceram-se relações com indicadores de saúde, o que causou a deturpação do objetivo inicial. Um indicador matemático, criado com um objetivo e utilizado para outro, certamente encontra inconvenientes estatísticos, tornando-o menos preciso à nova "indicação".

2. Embora seja uma fórmula matemática aparentemente simples e de conclusões compreensíveis, o IMC traz em sua essência um erro matemático inaceitável, porém conhecido há décadas, principalmente pelas ciências do esporte.

Trata-se do estabelecimento de uma relação matemática entre duas medidas de dimensões diferentes (peso e estatura). Para esclarecer o porquê desta incompatibilidade, seguem dois conceitos importantes na compreensão do tema:

A estatura corporal é uma medida linear. Pode ser entendida mais facilmente visualizando a largura de uma sala, por exemplo. A estatura nada mais é do que a distância entre dois pontos específicos, a região plantar e o ponto mais alto do crânio (vértex). Sua determinação dá-se facilmente com a utilização de uma fita métrica.

O peso corporal (denominado mais corretamente como "massa" corporal) é uma medida tridimensional. Massa ocupa lugar no espaço, portanto tem volume. Ter volume significa ter 3 dimensões, como o corpo humano: largura, comprimento e profundidade. Bem, o peso é medido de forma simples, com o mínimo de roupas, através do auxílio de uma balança comum.

Voltando à fórmula, ao elevar o denominador ao quadrado ( estatura 2 ), Quetelet transformou uma medida linear em uma medida de superfície, como se faz para determinar a área de um campo de futebol, por exemplo. Portanto, estabeleceu uma relação errônea entre volume e superfície, visto que possuem conceitos matematicamente diferentes. Além disto, o que significa estatura ao quadrado ? Se Quetelet quisesse relacionar o peso com a superfície corporal, a fórmula existente para esta predição seria utilizada.

Seguindo a linha de raciocínio matemático, as fórmulas corretas são as de Livi e Roher, que reduzem as variáveis peso e estatura a um mesmo expoente, tornando possíveis e concretas as suas conclusões.

Pode-se afirmar, portanto, que apesar da sua ampla utilização, o IMC é matematicamente incorreto. Por conseqüência, suas conclusões também o são. Além do erro matemático e da utilização do índice com objetivos diferentes da idéia original, o IMC, assim como os índices de Livi e Roher ainda sofrem grandes revéses devido às características da população ao qual se aplica, como se analisa a seguir.

O Brasil se caracteriza pela presença de povos de diversas origens, como europeus, orientais, afro-descendentes, índios e ainda, suas formas miscigenadas. O estilo de vida e o biotipo, por exemplo, influenciam sobremaneira qualquer relação peso e estatura estabelecida. Seguem-se exemplos que dispensam explicações complementares:

- pessoas negras ou ativas fisicamente, em geral, possuem maior densidade mineral óssea, portanto tendem a apresentar um peso ósseo mais elevado, e por conseqüência, maior IMC;

- atletas de força, como fisiculturistas e levantadores de peso, possuem maior quantidade de massa muscular do que a média da população. Pelo IMC a grande maioria é considerada obesa, percepção facilmente refutada pela observação visual;

- pessoas com diâmetros transversais ósseos proporcionalmente maiores em relação à estatura (diâmetro de tórax, ombros, bacia, joelhos, braços) também tendem a ter um IMC elevado;

- indivíduos com estatura maior que a média e com diâmetros transversais menores (os chamados ectomorfos), podem ser classificados como baixo peso pelo IMC;

- pessoas com peso corporal adequado aos padrões do IMC podem ter pouca massa magra e muita massa de gordura. São os chamados "falsos magros", pois tem aspecto visual de pessoas com peso normal ou reduzido. No entanto, possuem percentual de gordura elevado, fato muito comuns em mulheres adultas jovens. Escapam do diagnóstico correto e da necessária correção do estilo de vida.

Não se discute que a prevalência da obesidade vem aumentando, principalmente devido a uma dieta cada vez mais industrializada e dos elevados índices de sedentarismo na população. Outros fatores, como a busca incessante por corpos cada vez mais leves, trazem conseqüências à saúde coletiva, seja física ou psicológica. Mesmo em pessoas com peso "normal", não é raro o diagnóstico de desnutrição, hipovitaminose ou osteoporose. O peso corporal elevado (às custas da gordura corporal), ou mesmo reduzido (pouca massa magra) é um desafio à saúde pública e ao custeio do Estado.

A questão é que os padrões exigidos pelo IMC seguem uma metodologia incorreta. Não se pode assistir passivamente a este fato na determinação de qualquer levantamento estatístico, sob pena das conclusões também estarem erradas. E o mais grave, as políticas públicas advindas destas conclusões também o serão, como o desperdício dos esforços do Estado e da sociedade em corrigir estes problemas. Cabe à sociedade científica a pesquisa dos padrões antropométricos dos brasileiros, visto que existem métodos eficazes, amplamente conhecidos pela medicina do esporte, educação física e nutrição.

O método mais indicado para o diagnóstico de obesidade em termos populacionais é o método cineantropométrico de determinação do percentual de gordura. Possui grande valor científico e baixo custo operacional. O método é utilizado principalmente em atletas, onde qualquer variação das medidas corporais tem grande influência em seu desempenho físico. Através do peso corporal, estatura e algumas dobras cutâneas (medida da espessura da pele e gordura subcutânea), permite-se estimar a quantidade de gordura corporal existente em uma pessoa. Cabe ao IBGE, à OMS e à comunidade científica mundial a admissão de índices corretos na determinação da obesidade.

Dr Rafael de Souza Trindade
Médico do Esporte, MSc
Cineantropometrista ISAK